온라인도박치유캠프 입교(소) 동의서

온라인도박치유캠프 프로그램이 원활하고, 안전하게 진행될 수 있도록 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

1. 참가 동의 (필수)                                       ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

본인은 청소년 [온라인도박치유캠프]에 참가하여 건강한 인터넷 사용자가 되기 위하여 참가 기간 중 인터넷·스마트폰을 사용하지 않고 프로그램 과정에 성실하게 최선을 다할 것을 다짐합니다.

2. 영상물 이용허락 동의 (선택)                            ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

본인은 청소년 [온라인도박치유캠프]에 참여하는 동안 <인터넷·스마트폰 과의존 치유사업의 국가정책 홍보>를 위한 영상물 촬영 및 대중적 활용에 동의합니다. (본인이 거부하는 장면과 상업적인 용도로는 사용되지 않습니다.)

3. 연구참여 및 자료활용 동의 (선택)                       ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

본인은 청소년 [온라인도박치유캠프]에 참여하는 동안 신원이 노출되지 않는 범위 내에서 기록하고 연구자료로 활용하는 것에 동의합니다. 이와 함께 사전, 사후, 추후 효과성 평가에 참여합니다.

4. 동반자 배정 및 사후프로그램 참여 동의 (필수)           ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

본인은 청소년 [온라인도박치유캠프] 참여 이후, 한국도박문제예방치유원 치유재활프로그램 또는 청소년 동반자 연계, 전문상담사의 사후관리 프로그램 참여에 동의합니다.

※ 청소년 동반자 연계 또는 전문상담사 사후관리 프로그램은 2~3개월간 1주 1회, 총 12회기로 진행됩니다.

5. 응급처치 동의 (필수)                                   ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

가. [온라인도박치유캠프]에 참가하는 동안 위급한 상황이 발생한 경우 신속한 응급처치를 위해 아래의 절차에 따라 인근 전문병원으로 후송하는데 동의합니다.

첫째. 사안 발생 시 병원으로 연락 후 병원 의료진의 안내에 따릅니다.

둘째. 진료실 안내(응급후송 등) 후 아래의 연락처로 부모님께 연락합니다.

(혈액형 :           특이질병 :                                     )

나. 건강상태 확인 동의

본인은 청소년 [온라인도박치유캠프]에 참여하는 동안 건강상의 이상이 없음을 확인하며, 사전에 알리지 않음으로서 발생하는 모든 건강상의 이상에 대하여 민·형사상의 책임을 묻지 않을 것을 동의합니다.

※ 보호자 또는 기관의 참가 동의                          ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

본인은 청소년 [온라인도박치유캠프] 프로그램의 참가에 동의하며, 귀 기관이 진행하는 프로그램에 적극적으로 참여하겠습니다. 또한 참가자의 서약서 불이행으로 인한 무단이탈 및 타인의 인권과 신체손상 등의 위해를 끼치는 경우, 귀 기관에서 요구하는 조치에 따르겠으며, 프로그램 과정에서 발생하는 사안에 대해 온라인도박치유캠프 운영기관의 책임이 제한됨에 동의합니다.

※ 위의 동의서에 동의하지 아니할 경우에는 입교(소)가 제한될 수 있습니다.

년         월         일

입교(소)생     성명 :                           (서명 또는 인)

※ 입교(소)생이 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인  관계 :        성명 :             (서명 또는 인)

온라인도박치유캠프 운영기관장 귀하